Plano de saúde é obrigado a cobrir transplante de medula óssea "off label" para tratamento de câncer
Recente decisão da Egrégia 8ª Câmara de Direito Privado de São Paulo condena plano de saúde ao custeio imediato de transplante de medula óssea negado pela operadora de saúde à menor de idade com câncer
O que Você Precisa Saber
O caso em questão envolve um menor de dez anos, portador de uma doença rara e altamente letal, o Sarcoma de Ewing, que acomete os ossos ou os tecidos moles.
Após uma recidiva(retorno) do tumor, o paciente passou por diversos tratamentos, incluindo cirurgia de urgência e quimioterapia. Diante da necessidade de um tratamento mais agressivo, foi indicado um transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas, procedimento considerado “off label” por não ser a primeira linha de tratamento convencional.
O plano de saúde do menor, no entanto, negou a autorização e o custeio do procedimento, alegando inconsistências nos relatórios médicos apresentados e questionando a urgência e a necessidade do transplante. A negativa se baseou na alegação de que o procedimento não correspondia exatamente ao descrito no relatório médico e que o procedimento não era indicado pelo Roll de procedimentos da ANS.
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Diante da negativa, os responsáveis pelo menor ingressaram com uma ação judicial, buscando a tutela de urgência para obrigar o plano de saúde a cobrir o procedimento. Em primeira instância, o pedido foi indeferido, com o juízo de primeiro grau apontando diversas dúvidas sobre a legalidade da negativa do plano de saúde.
No entanto, ao analisar o agravo de instrumento interposto pela família do menor, a desembargadora Mônica Rodrigues Dias de Carvalho destacou a gravidade do quadro clínico do paciente e a urgência do tratamento, conforme apontado nos pareceres médicos apresentados. A magistrada ressaltou que a negativa do tratamento poderia colocar em risco a vida do menor, o que justificou a concessão da tutela de urgência, determinando que o plano de saúde custeie imediatamente o procedimento, sob pena de multa diária, veja o trecho da decisão: “Ora, não cabe a esta magistrada, em face de indícios tão patentes da urgência e da gravidade do quadro do postulante, discutir se ele pode esperar para receber o tratamento, já que há indicações deque a espera pode ceifar sua vida. Se, mais adiante, se determinar que o custeio do tratamento não é de responsabilidade da agravada, ela sofrerá prejuízo meramente econômico, e poderá se voltar contra os responsáveis pelo menor, sendo certo que ela é uma das maiores empresas do setor, e tem condições de enfrentar tal despesa. ssim, nos termos do art. 1015, § único, c.c. 1019,I, do CPC, defiro o efeito ativo/suspensivo ao agravo de instrumento, para determinar o custeio, de forma imediata, por parte da agravada, do tratamento de Condicionamento e Infusão de Células-tronco Hematopoiéticas para intervalo de 3 semanas, com início em 15/07/2024, incluindo as medicações Busulfano e Melfalano, além do granulokine endovenoso em regime hospitalar, a ser prestado no Hospital A.C. Camargo, sob pena de multa diária no importe de R$ 1.000,00, até o limite de R$ 30.000,00, sem prejuízo da imposição de novas sanções”
Implicações:
Esta decisão reforça e abre precedentes para que a jurisprudência assente o entendimento majoritário que planos de saúde devem cobrir tratamentos off label em casos de pacientes oncológico, quando estes forem prescritos por médicos e considerados indispensáveis para a sobrevivência ou para a melhora significativa na qualidade de vida do paciente.
No contexto do direito à saúde, a jurisprudência tem se mostrado favorável à proteção do paciente, especialmente quando se trata de menores de idade e em situações de risco à vida.
O entendimento consolidado nos tribunais brasileiros é de que a recusa injustificada de cobertura por parte dos planos de saúde pode ser considerada abusiva e contrária ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), além de violar o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde, garantido pela Constituição Federal.
No caso específico de tratamentos off label, embora não estejam expressamente previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a jurisprudência tem reconhecido que, se há respaldo na literatura médica e evidências científicas que comprovem a eficácia do tratamento, este deve ser coberto pelo plano de saúde, desde que prescrito pelo médico responsável pelo paciente.
A decisão da 8ª Câmara de Direito Privado do TJ-SP representa um importante precedente na luta pela ampliação dos direitos dos pacientes no âmbito dos planos de saúde. Ao assegurar a cobertura de um tratamento off label, essencial para a sobrevivência de um menor com câncer, a decisão reafirma a importância de um olhar humanizado e jurídico na defesa dos direitos fundamentais, especialmente em situações de vulnerabilidade e risco de vida.
O advogado responsável pelo caso, o advogado especialista em direito médico, da saúde e direito dos autista, Wesley Melo Stein de Amorim, OAB/SP 442.244, declarou: “Que este caso sirva de exemplo, de como o poder judiciário pode e deve atuar na proteção da saúde dos pacientes, garantindo que as empresas de plano de saúde cumpram seu papel de forma ética e responsável, colocando a vida e o bem-estar dos seus beneficiários acima de quaisquer interesses financeiros.”
Estamos com você!
Se você recebeu uma multa para cancelar seu plano de saúde, Wesley Stein aconselha a não deixar de pagar para evitar problemas legais. Em vez disso, reúna comprovantes e, por meio de uma ação judicial, busque o reembolso do valor indevidamente pago.
É possível entrar com uma ação judicial para contestar a exigência da multa pelo cancelamento do plano de saúde, afirma o especialista. Portanto, sempre que possível, aja prontamente para anular a cobrança indevida do plano de saúde e procure um advogado especializado em ações contra planos de saúde para orientação adequada.
Por fim, é importante lembrar que não podemos afirmar que a ação judicial é uma garantia de sucesso. Cada caso é único, e a avaliação de um advogado especializado em Direito da Saúde é essencial para entender as chances reais de sucesso em seu processo. Portanto, sempre consulte um especialista no assunto
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WESLEY STEIN, é Advogado
Especialista na área do direito médico e direito da saúde. Pós-graduado em
direito médico e direito da saúde. Pós-graduando em gestão empresarial.
Presidente da comissão de direito médica da OAB 110ª Subseção.
E-mail:
advwesleystein@hotmail.com
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